Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Hoef en Haag – Hoef en Haag
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Hoef en Haag
Bastionstraat 21 4125TV
Hoef en Haag

Inschrijfformulier

Wij zijn geopend voor nieuwe patiënten uit Hoef en Haag.

U kunt zich makkelijk aanmelden door onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Natuurlijk kunt u ook een inschrijfformulier invullen op de praktijk of hier downloaden. U bent van harte welkom om een keer vrijblijvend te komen kennismaken.

Wilt u bij uw eerste bezoek een geldig legitimatiebewijs (rijbewijs, paspoort of ID-kaart) meenemen?

Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk dit aan uw vorige huisarts door te geven. Hij of zij kan uw medische dossier dan digitaal naar ons opsturen en u uitschrijven als patiënt.

Voor ieder gezinslid moet u een apart formulier invullen.

Onze website is goed beveiligd tegen inbreuk van derden door onder andere het SSL certificaat. Dit herkent u aan het groene slotje in de adresbalk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Hoef en Haag
Bastionstraat 21
4125TV Hoef en Haag

Toestemming

Datum van tekenen: 18-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord