Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Hoef en Haag – Hoef en Haag
Hagesteinsestraat 1 4125 TH Hoef en Haag Tel:0347-200001
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Wij zijn geopend voor nieuwe patiënten uit Hoef en Haag, Hagestein, Everdingen en Zijderveld.

U kunt zich makkelijk aanmelden door onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Natuurlijk kunt u ook een inschrijfformulier invullen op de praktijk of hier downloaden. U bent van harte welkom om een keer vrijblijvend te komen kennismaken. (Vanwege de Corona vinden er op het moment geen kennismakingsgesprekken plaats, wel is het mogelijk om belangrijke zaken via een telefonische kennismaking te delen)
Wilt u bij uw eerste bezoek een geldig legitimatiebewijs (rijbewijs, paspoort of ID-kaart) meenemen?

Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk dit aan uw vorige huisarts door te geven. Hij of zij kan uw medische dossier dan digitaal naar ons opsturen en u uitschrijven als patiënt.

Onze website is goed beveiligd tegen inbreuk van derden door onder andere het SSL certificaat. Dit herkent u aan het groene slotje in de adresbalk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord